援引本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 人工智慧外科手术 Ivor Lewis 冠锥形淋巴癌症消除心法的运用于. 之中国肩全身性外科病症杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
之中国是世界上冠锥形淋巴癌症发病率最高的地区之一[1]。外科开刃是现阶段病患冠锥形淋巴癌症的最重要手段，也是生物新技术总合病患的基础[2]。传统意义封闭开刃创伤大，屯开刃期出血患病率高，心法后趋于稳定时长三长三[3]。持续发展，闽南语镜外科手术冠锥形淋巴癌症消除心法在病症逐渐赢取运用于。比起于传统意义封闭开刃，闽南语镜冠锥形淋巴癌症消除心法在降较差开刃创伤，减较差心法后疼痛及出血，加长出院时长三等不足之处不具备绝对优势[4]。然而闽南语镜冠锥形淋巴癌症开刃操纵比起精细，讲授习曲中央线长三[5]，尤其对于现阶段国内运用于最少的冠锥形淋巴癌症两切朝天肩内值得注意心法（Ivor Lewis）这一开刃方式将而言，闽南语镜开刃的二维视野、长三直稳定性主要用途以及主刃需仰赖合作者控制镜一头等显然给横膈膜内肠胃冠锥形淋巴值得注意及静脉上皮细胞核捡拾等操纵只见来瓶颈[6]。
达文西人工智慧系统作为上新一代的外科手术开刃系统，不具备 10～15 倍放大的三维立体心法野、7 个自由活动度的膝以及可提高开刃准确度的外周过滤系统。2003 年人工智慧首次被用于冠锥形淋巴癌症的开刃病患[7]。现阶段国外仍仅有少量的人工智慧主要用途冠锥形淋巴癌症消除心法的引述[8-9]。我科自 2015 年 5 同月推展人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法，现总结开刃工具及。
1 档案资料与工具
1.1 病症档案资料和分组
回顾性分析天津交通大讲授医讲授院附属瑞金病房肩外科 2015 年 5 同月至 2018 年 4 同月行达文西人工智慧主要用途 Ivor Lewis 冠锥形淋巴癌症消除心法病征的病症档案资料。归入上新标准：（1）所有病征心法前大多行肠胃镜及病症体检就诊为冠锥形淋巴之中下段恶性；（2）心法前病症分段检验溃疡覆盖范屯外科开刃可全然缝合，cT3~4 和/或 N+病征在病征及家人不知情一致同意假定北行上新主要用途病患；（3）所有病征及家人心法前大多被告知人工智慧开刃解决方案特点及额度并一致同意花钱开刃。也就是说上新标准：（1）心法前体检检验实际上高危开刃风险或无法耐受开刃者；（2）既往因肠胃良恶性病变行肠胃大部缝合心法及右肩开刃世界史病征；（3）心法前体检也就是说颈部上皮细胞核移转到。
根据以上归入及也就是说上新标准，共有 70 举例病征归入研究课题，其之中男 54 举例、女 16 举例，平大多值年龄（62.0±7.6）岁。之中肩段冠锥形淋巴 29 举例，下肩段 41 举例。2 举例 cT3N2 病征一致同意并花钱上新主要用途放化疗后再次检验分段，降期至 ycT2N0~1，就此花钱开刃病患。40 举例病征有别于肠胃冠锥形淋巴肩内值得注意装置值得注意心法，30 举例病征有别于肠胃冠锥形淋巴双层木工值得注意。病征病症档案资料见所列 1。
1.2 开刃工具
所有开刃大多由同一开刃小组在同一人工智慧开刃操纵系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下启动。开刃由一头部和肩部操纵两部分启动。
一头部操纵：病征给予静脉高热复合，双闽南语炼管插管双肺通炼，取膀胱截石位，一头高脚较差。一头部切朝天有别于五小孔法（左图 1a）。腹小孔下如意 2 cm 软性炼腹针，建立人工炼腹，维持至 12～15 mm Hg 后软性 12 mm trocar 花钱推论小孔；30 度镜一头直视下左边、右流苏主力部队腹弓下 2 cm 较差水平分别软性 8 mm trocar 作为 1、3 号所制造腿操纵小孔，右锁骨之定中央线腹小孔上 1 cm 较差水平软性 8 mm trocar 作为 2 号所制造腿操纵小孔；左边锁骨之定中央线腹小孔上 1 cm 较差水平软性 12 mm trocar 作为主要用途操纵小孔。人工智慧操纵腿自一头后侧踏入经开刃床正下方通到，1 号腿通到激光刃，2 号腿通到非同电凝金属制，3 号腿通到 CADIERE 金属制。合作者站在病征两腿彼此之间主要用途开刃，经主要用途小孔同步进行牵拉、金属制夹、吸引和操纵夹角切开装置等操纵。一头部操纵首先以荷包中央线和 Hem-o-lock V 改进型油压脾脏，推入小网膜，沿肝肠胃韧只见后侧缝合小网膜直至贲门右后侧，将肠胃向左边上方提起，沿肝总淋巴、肠胃左边淋巴及脾淋巴完整捡拾上皮细胞核，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用到闽南语内切开伸长三装置离断肠胃左边血管。其会肠胃后外壁及肠胃底，展现出脾脏，处理处理过程肠胃短血管。沿距肠胃网膜血管弓 2 cm 处推入大网膜，向一头后侧切断肠胃胃韧只见、肠胃网膜左边血管直至已处理处理过程肠胃短血管处围歼，并继续其会至贲门左边后侧，推入两后侧膈肌脚，其会冠锥形淋巴下段，与右后侧横膈膜相接。全然其会肠胃之前，沿肠胃小弯后侧用切开伸长三装置制作团队网锥形肠胃至肠胃底，网锥形肠胃宽度约 4 cm。冠锥形淋巴贲门残端与网锥形肠胃用缝中央线一般而言。冠锥形淋巴下段绫只见一般而言并送入右后侧横膈膜。距芾韧只见 30 cm 处花钱空肠静脉注射造瘘。
横膈膜操纵：病征取左边后侧卧位，前倾 45 度，左边后侧单肺通炼。肩部切朝天有别于六小孔法 (左图 1b)：右流苏主力部队第 5 腹间软性 12 mm trocar 作为推论小孔，建立人工炼肩，维持 8 mm Hg，第 3 腹间流苏主力部队、第 7 腹间流苏后中央线以次 8 腹间肩胛中央线分别软性 8 mm trocar 作为 1、2、3 号所制造腿操纵小孔；第 6、第 8 腹流苏主力部队软性 12 mm trocar 作主要用途操纵小孔。所制造腿自背后侧踏入，1 号腿通到电钩或马里兰金属制，2 号腿、3 号腿及主要用途小孔通到装置与一头部操纵类似。合作者站在病征腹后侧主要用途开刃。推入上静脉肩膜，捡拾右喉返回大脑旁边上皮细胞核及脂肪组织。分立并用到切开伸长三装置切断特静脉弓。向下其会冠锥形淋巴，捡拾隆突下、双后侧主支炼管旁边及冠锥形淋巴旁边上皮细胞核。与一头部贯通，牵拉绫条油压冠锥形淋巴，捡拾左边喉返回大脑旁边上皮细胞核，应有其会冠锥形淋巴至肩顶。肠胃扩建根据值得注意工具的并不相同分成值得注意装置法和木工值得注意法。值得注意装置值得注意方式将（左图 2）：距上如意 5 cm 违者电剪离断肌腱冠锥形淋巴。将第 7 腹间主要用途小孔缩减至 3 cm，软性切朝天保护套，取出骨一头，送心法之中冰冻病症体检切如意情况。冠锥形淋巴肌腱软性值得注意装置高城吊座，所制造腿主要用途下花钱荷包切朝天一般而言高城吊座。上提网锥形肠胃并除此以外外壁推入，合作者从主要用途小孔软性网锥形值得注意装置，从网锥形肠胃前外壁软性并经后外壁站起，在合作者及所制造腿辅以下对合值得注意装置及高城吊座，行冠锥形淋巴肌腱与肠胃后外壁端后侧值得注意，夹角切开伸长三装置重开网锥形肠胃残端。木工值得注意方式将（左图 3）：有别于人工智慧主要用途冠锥形淋巴肠胃双层木工值得注意。首先在上如意 5 cm 处用到夹角切开重开装置切断伸长三肌腱冠锥形淋巴，移除骨一头。以 3–0 索科利夫卡中央线将冠锥形淋巴后外壁肌层与肠胃后外壁混和肌层不间断切朝天，用到电剪将冠锥形淋巴残端剪断，同时推入肠胃后外壁，用到 3–0 薇乔中央线将冠锥形淋巴后外壁水肿层与肠胃后外壁水肿层间断切朝天，启动值得注意朝天后外壁双层值得注意。用到 3–0 索科利夫卡中央线分两层分别不间断切朝天肠胃和冠锥形淋巴水肿层和混和肌层，双层值得注意前外壁，值得注意朝天以大网膜其余部分。横膈膜灌入并应有止血后，撤离所制造腿。横膈膜软性 28# 横膈膜引流管一根自主要用途小孔站起，值得注意朝天旁边软性 10# Jackson-Pratt 管自 3 号腿 trocar 小孔站起。
1.3 屯心法期推论指标
（1） 屯心法期短期病症：开刃时长三、心法之中出血量、过境开肩黄精百分比、心法后院内及 30 d 内遇害率、出血患病率、心法后出院时长三。心法后出血除此以外值得注意朝天瘘、横膈膜出血、全身性出血、喉返回缺血性、血清肩以及切朝天感染等。（2）讲授指标：骨一头尺寸、R0 缝合率、总上皮细胞核及肩部、一头部和双后侧喉返回大脑旁边上皮细胞核捡拾数、病症分段（有别于第8版 UICC-AJCC 冠锥形淋巴癌症分段手册[10]）。
2 结果
2.1 屯心法期短期病症
70 举例病征大多顺利启动人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法，平大多值开刃时长三（308.7±60.6）min，平大多值出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 举例病征肩部开刃过境封闭（1 举例心法之中恶性心房颤动；另 1 举例横膈膜严重影响粘连）。全组无院内及心法后 30 d 遇害病举例。24 举例（34.3%）病征发生心法后出血，其之中值得注意朝天瘘 6 举例（8.6%），横膈膜出血 7 举例（10.0%），喉返回缺血性 6 举例（8.6%），血清肩 1 举例（1.4%），全身性出血 5 举例（7.1%），切朝天感染 1 举例（1.4%）。心法后之中位出院时长三 9.0（IQR，5.0）d；见所列 2。
2.2 讲授指标
心法后病症若有 70 举例病征之中 67 举例（95.7%）为鳞锥形细胞核癌症（鳞癌症），另外有 2 举例（2.9%）腺鳞癌症，1 举例（1.4%）鳞癌症浸润大脑激素成分。平大多值尺寸为（3.2±1.5） cm，所有开刃大多为 R0 缝合。2 举例心法前花钱上新主要用途放化疗病征，其之中 1 举例心法后病症全然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 举例心法后病症分段为 ypT2N1。心法后病症 0 期 4 举例，Ⅰ期 15 举例，Ⅱ期 28 举例，Ⅲ期 21 举例及Ⅳ期 2 举例。总上皮细胞核捡拾数为（19.3±8.7）枚，其之中一头部（8.9±6.6）枚，肩部（10.1±5.6）枚，左边喉返回大脑旁边上皮细胞核平大多值捡拾（1.5±2.2）枚，右喉返回大脑旁边上皮细胞核平大多值捡拾（1.4±1.6）枚（所列 3）。
3 讨论
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次引述了达文西人工智慧在冠锥形淋巴癌症开刃之中的运用于以来，国外主要推展了除此以外冠锥形淋巴癌症三切朝天颈部值得注意心法（McKeown[11-12]）、经冠锥形淋巴裂小孔冠锥形淋巴缝合心法[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种人工智慧主要用途冠锥形淋巴癌症开刃方式将，且引述多见前两种心法式。人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法因需同步进行肩内肠胃冠锥形淋巴值得注意等比起精细操纵，现阶段推展较少。经冠锥形淋巴裂小孔冠锥形淋巴癌症缝合心法操纵比起更是容易，但实际上静脉上皮细胞核捡拾不彻底等显然[17]。而 McKeown 心法与 Ivor Lewis 心法相对于，心法之中喉返回缺血性及心法后值得注意朝天瘘患病率极高[18-19]。我科于 2015 年 5 同月起，在精准启动闽南语镜冠锥形淋巴癌症 Ivor Lewis 心法基础上推展达文西人工智慧主要用途冠锥形淋巴癌症 Ivor Lewis 心法。
肩腹闽南语镜联合冠锥形淋巴癌症消除心法运用于较早，现阶段病症运用于尤为成熟。Noble 等[20]引述了 53 举例全闽南语镜冠锥形淋巴癌症 Ivor Lewis 心法的前瞻性研究课题，主要心法后出血患病率为 24.5%，值得注意朝天瘘患病率 9%。我之的中心档案资料辨识[21]，29 举例全闽南语镜冠锥形淋巴癌症 Ivor Lewis 心法的病举例之中，出血患病率为 12.2%，值得注意朝天瘘患病率为 3.4%。与全闽南语镜冠锥形淋巴癌症 Ivor Lewis 心法相对于，人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法尚未广泛推展，现阶段仅少量研究课题对两者屯心法期同步进行了对比。Park 等[22]通报了 62 举例人工智慧主要用途冠锥形淋巴癌症消除心法（6 举例 Ivor Lewis 和 56 举例 McKeown）及 43 举例闽南语镜主要用途冠锥形淋巴癌症消除心法（8 举例 Ivor Lewis 和 35 举例 McKeown）的对比研究课题，两种开刃方式将在开刃时长三，出血患病率等不足之处大多无相当大歧异。
现阶段关于人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法肩内值得注意工不具备多种，各种值得注意工具的仍存异议。Hodari 等[15]通报了 54 举例有别于后外壁值得注意装置值得注意+前外壁木工值得注意方式将同步进行肠胃扩建的病举例，平大多值开刃时长三 362 min，值得注意朝天瘘患病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次引述了人工智慧主要用途肩内网锥形值得注意装置值得注意技心法，心法后主要出血患病率 24%，值得注意朝天瘘患病率为 14%。其小组不太可能引述了 100 举例用到此项技心法启动的人工智慧主要用途 Ivor Lewis 开刃，该项引述是截至现阶段远超过病举例的引述，结果辨识平大多值开刃时长三由 447 min 加长至 357 min，值得注意朝天瘘患病率也降较差至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次引述了 16 举例有别于双层木工值得注意技心法的人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法，之中位开刃时长三 6.1 h，总出血患病率仅 6.3%，并且无值得注意朝天瘘发生。
我科在人工智慧冠锥形淋巴癌症开刃推展初时，借鉴闽南语镜开刃肩内值得注意知识[20]，常规用到值得注意装置值得注意技心法。在人工智慧主要用途值得注意的处理过程之中需合作者调整值得注意装置出发点以及握有牵拉网锥形肠胃的同方向与针对性，与主刃医生操纵所制造腿联合辅以启动值得注意装置对合，对合作者辅以要求较高。此外因所制造腿遮挡及在狭小的横膈膜内部空间内操纵，增大了值得注意的可玩性。在逐步推展多种人工智慧肩部开刃除此以外冠锥形淋巴癌症消除心法、肺叶缝合心法、肺段缝合心法及精细肺袖锥形缝合等开刃处理过程之中，我们断定人工智慧开刃系统在深部狭小地区同步进行切朝天、打结及各种精致操纵时不具备绝对优势，并依靠了大量的知识。我们从第 37 举例 Ivor Lewis 开刃开始推展人工智慧双层木工值得注意心法，并不断改进值得注意技心法，用到索科利夫卡中央线不间断切朝天等技心法，在假定值得注意视觉效果的同时加长值得注意时长三，取得了差劲的视觉效果。
上皮细胞核捡拾与冠锥形淋巴癌症预后密切相关，是冠锥形淋巴癌症消除心法之中另一早先[25]。喉返回大脑旁边上皮细胞核是冠锥形淋巴鳞癌症最常见于的移转到地区[26]。传统意义闽南语镜冠锥形淋巴癌症消除心法在捡拾上静脉上皮细胞核处理过程之中，长三直稳定性主要用途因受狭小腹间隙等因素活动度依赖于，增大了操纵可玩性。另外还受到二维开刃视野及仰赖合作者扶镜等因素。人工智慧系统的多出发点膝所制造腿以及过滤外周等特点使得静脉上皮细胞核捡拾不具备绝对优势。Park 等[22]推展的研究课题辨识，达文西冠锥形淋巴癌症消除心法在上皮细胞核捡拾不足之处尤其是对于上静脉地区强于传统意义横膈膜镜开刃。不太可能，Chao 等[27]正因如此引述了与传统意义闽南语镜开刃值得注意人工智慧冠锥形淋巴癌症消除心法左边喉返回大脑旁边上皮细胞核捡拾需求量更是多。天津肩科病房李志刚等[28]推展的一项人工智慧对比肩腹闽南语镜联合冠锥形淋巴癌症消除心法，结果正因如此辨识人工智慧开刃在双后侧喉返回大脑旁边上皮细胞核捡拾不足之处更是有绝对优势。我们本次的研究课题结果也辨识人工智慧冠锥形淋巴癌症 Ivor Lewis 可捡拾所需需求量的静脉及双后侧喉返回大脑旁边上皮细胞核。
本项研究课题引述了人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法的两种肩内值得注意工具及短期病症。研究课题残存一定的显然。第一，本研究课题分属回顾性特性，且入组需求量依赖于，不也就是说实际上一定的偏倚。第二，由于现阶段达文西人工智慧开刃额度较高，本研究课题之中归入的单纯大多为明了并一致同意出台人工智慧开刃病征，也可能引发一定偏倚。此外，因随访时长三过长，长三期求生存情况尚未在本研究课题之中引述。我科现阶段正在同步进行一项关于人工智慧主要用途 Ivor Lewis 短期病症及长三期求生存率的前瞻性病症研究课题（NCT03140189），会在短期内备有证明品位极高的病症档案资料。
综上所述，人工智慧主要用途 Ivor Lewis 心法安全及、可行并可远超消除的视觉效果，赢取差劲的病症。
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