无创通气辅助困难撤机气管切开患者取得成功撤机一例

机械设备停滞性的撤离是一个重要的外科缺陷，外科上常用的撤机作法包括：T管整年撤机、停滞浸润正压整年撤机、有创无创序贯特别设计撤机等，现有研究主要集中在腹腔输液病症撤机，而对腹腔切下病症的撤机研究较少。我们运用无创停滞性（NPPV）特别设计1事例腹腔切下瓶颈撤机病症收场撤机，现通报如下。

外科资料 病症女性，78岁，因“反复肠胃咯脓30+年，心累10年，意识障碍4+h”于2011年7月21日入我院急诊科，腹腔输液后转入重症监护室。入院查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双肾叩椭圆形过清读音，双肾气管读音提极低，可闻及大多哮鸣读音。血气归纳：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。臀部X线片提示慢性支腹腔炎、肾胸腔征象，双肾内见模糊斑片影，右肾门减少，见团块影；双侧胸腔少量积液。入院病因：慢性持续性肾哮喘急性加重期；Ⅱ型气管衰竭；肾性脑病；酸碱过多；电解质紊乱，拒绝接受机械设备停滞性、莫两沙星抗感染等疗程。21d后先为腹腔切下机械设备停滞性疗程。腹腔切下20d后中风急转直下，臀部X线片示斑片影吸收，外科肾部感染评分（CPIS）4分，达撤机常规。拒绝接受整年腹腔切下所在位置吸氧，每天根据中风尽量更长停机时长。在此流程中病症每天停机时长无明显有所改善，撤机仍瓶颈。将腹腔切下食道胸腔内氮气排空，先为NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病症气管稳定状态无有所改善，血气归纳较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），旋即用胶塞堵屋中腹腔切下食道，继续先为NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。疗程2d后，上述上述情况无有所改善，腹腔切下所在位置显现皮下胸腔，病症一般状况较好，旋即取消NPPV，拒绝接受腹腔切下所在位置有创气管机特别设计气管，继续抗感染、祛脓、解痉等对症疗程。15d后CPIS4分，气管稳定状态急转直下，意识确实（GCS＞13），肠胃能力2～3级，旋即必要将腹腔切下食道刺伤，拒绝接受经鼻罩先为NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并指导病症肠胃，推动脓液引流，NPPV停滞疗程3d后病症上述情况良好，旋即整年NPPV3d，病症鼻食道吸氧，急转直下出院。

咨询 外科上撤机时长约占整个停滞性时长的40%，慢性哮喘病症撤机更加缓慢。因此，外科上准确把握病症撤机指征、急于和恰当的撤机可行性不具重要意义。文献路透社有创无创序贯手段对慢性持续性肾哮喘急性加重期病症可显著有所改善病症生存率。我们将该手段应用领域腹腔切下病症，降到了收场撤机的日的。针对该病症，撤机流程其后更进一步了4种作法：（1）每天逐渐更长脱机时长。在降到撤机常规后，经过整年停机，但撤机收场，其原因为：①由于病症时才、高血压，肾功能差，停滞性时长长，形成气管机依靠；②病症停机时，负压抽吸分泌物，肾部发挥作用声门和上浸润的保护，必要与外间大气相通，形成零压停滞性稳定状态，肾泡更容易陷闭，致使气管耗损降低，撤机瓶颈。（2）回避保留腹腔切下食道以口鼻面罩先为NPPV特别设计撤机。经疗程后，病症意识、气管稳定状态以及血气这两项变差。其原因为腹腔切下所在位置可避免太大，肾泡理论上停滞性量提极低；同时由于腹腔切下食道的存在，浸润阻力降低，为降到恰当潮气量，无创拥护压力极低病症耐受差，停滞性效能不确切。（3）全面实施漏出腹腔切下食道后先为NPPV特别设计撤机。Quinnell等和刘玲等分别对气管机依靠病症的腹腔切下食道漏出后，先为NPPV特别设计撤机的外科研究结果表明可显著提极低撤机能力也、致死率，缩短屋中ICU时长、屋中院时长，以及提极低总屋中院费用。该病症全面实施该可行性2d后，中风无有所改善，腹腔切下所在位置显现皮下胸腔和胃肠胀气等心肌梗死，其原因是保留气切食道降低浸润阻力，无创拥护压力极低，病症依从性差，NPPV不佳。（4）刺伤气切食道后先为NPPV特别设计撤机。刺伤腹腔切下食道先为NPPV特别设计撤机，并指导病症肠胃，推动脓液引流，病症最终收场撤机。收场的原因：腹腔切下食道的刺伤，提极低浸润阻力和可避免量，肾泡理论上停滞性量降低以及无创拥护压力需求大幅提极低，病症无创依从性明显有所改善，NPPV效能才得以保障，以降到有所改善停滞性和纾缓气管肌失眠的作用。

综上，对于撤机收场的腹腔切下病症，在有较好浸润廓清能力和肾部电学疗程拥护下，可更进一步回避刺伤气切食道后先为无创停滞性特别设计撤机作法。

编辑： tianyusheng